Rol actual del antígeno carcinoembrionario (CEA) en el manejo del cáncer de colon

El antígeno carcinoembrionario (CEA) es un marcador tumoral ampliamente empleado en el manejo del cáncer colorrectal, especialmente en el seguimiento de los pacientes resecados con intención curativa. El objetivo de esta revisión es actualizar el rol del CEA en el manejo de los pacientes intervenidos por un cáncer de colon estadios I-III considerando la mejor evidencia disponible. Dada la sensibilidad modesta en el tumor primario (40%), la cual sube al 60-80% en los casos de recidiva, se propone la medición precoz del marcador (alrededor del mes) de las resecciones R0, toda vez que el valor debiera estar normalizado, especialmente si estaba elevado en el preoperatorio. Una elevación sostenida o un alza > de 10 ng/ml en el control precoz es indicativo de enfermedad residual y/o a distancia, lo que implica un rastreo clínico intensivo. Aunque el CEA preoperatorio tiene un valor pronóstico categórico, el CEA postoperatorio precoz elevado parece tener un valor pronóstico de recidiva superior. Un seguimiento intensivo parece razonable en los pacientes con factores de riesgo de recidiva, lo que incluye la medición del CEA en forma seriada. El umbral óptimo del CEA es motivo de controversia, con una tendencia a bajar el nivel de corte considerado normal (< 5 ng/ml) en los últimos años), lo que podría mejorar el balance entre sensibilidad y especificidad del test. Nuevas técnicas como el ADN circulante en combinación con el CEA se han propuesto para mejorar la oportunidad del diagnóstico de una recidiva, actualmente en evaluación.

Carcinoembryonic antigen (CEA) is a tumor marker widely used in the management of colorectal cancer, especially in the follow-up of patients resected with curative intent. The objective of this review is to update the role of CEA in the management of patients operated on for stage I-III colon cancer considering the best available evidence. Given the modest sensitivity in the primary tumor (40%), which rises to 60-80% in cases of recurrence, early measurement of the marker (around a month) of R0 resections is proposed, since the value should be normalized, especially if it was elevated preoperatively. A sustained elevation or a rise > 10 ng/mL at early check-up is indicative of residual and/or distant disease, which implies intensive clinical follow-up. Although preoperative CEA has a strong prognostic value, elevated early postoperative CEA seems to have a higher prognostic value for recurrence. Intensive follow-up seems reasonable in patients with risk factors for recurrence, which includes serial CEA measurement. The optimal CEA threshold is controversial, with a tendency to lower the cut-off level considered normal (< 5 ng/ml) in recent years), which could improve the balance between test sensitivity and specificity. New techniques such as circulating DNA in combination with CEA have been proposed to improve the chance of diagnosing a recurrence, currently under evaluation.

Terapia neoadyuvante total (TNT) en el manejo del cáncer de recto localmente avanzado

El manejo multimodal del cáncer de recto, localmente avanzado (LARC), se ha convertido en las últimas décadas en el estándar terapéutico de este tipo de tumores, logrando cifras de recidiva local global alrededor del 10%. Sin embargo, las tasas de sobrevida global (OS) y de sobrevida libre de enfermedad (DFS) no superan el 75% en la mayoría de las series, debido a las fallas a distancia. La investigación de nuevas terapias que logren un control efectivo de la enfermedad sistémica se ha focalizado en agregar a la radioterapia pélvica distintos esquemas de quimioterapia en la etapa preoperatoria, es decir, neoadyuvante. En esta revisión se discuten los distintos esquemas denominados genéricamente TNT (total neoadjuvant therapy), las ventajas y las limitaciones de este nuevo enfrentamiento del LARC, basado principalmente en los estudios prospectivos y aleatorizados disponibles a la fecha, con foco en los resultados en OS y DFS.

Neoadjuvant chemoradiation followed by surgery with or without adjuvant chemotherapy has remained the mainstay of treatment of locally advanced rectal cancer (LARC) for the past two decades. Although this regimen has reduced rates of local recurrence to 10% or less, rates of systemic failure are 20 to 30%, leading to a 5-year survival of 70-75%, at best. This situation has led to investigations into the use of total neoadjuvant therapy in the form of induction or consolidation chemotherapy. This review put the focus on final outcomes like overall survival and disease-free survival based on the available prospective and randomized studies about different schemes of TNT.

Disfunción ileostómica en pacientes sometidos a resección anterior baja por un cáncer del recto luego de neoadyuvancia / Ileostomic dysfunction in patients undergoing low anterior resection for rectal cancer after neoadjuvant treatment

Resumen Introducción: La resección anterior baja protegida con una ileostomía en asa (IA) luego de neoadyuvancia es el tratamiento estándar del cáncer del recto bajo localmente avanzado. Objetivos: Investigar la incidencia, características clínicas de la disfunción ileostómica (DI) en estos pacientes y, eventualmente, definir un perfil de riesgo. Materiales y Método: Se analizan 103 pacientes consecutivos. La DI se define como la eliminación por la ileostomía de más de 1,5 litros por día durante 3 o más días consecutivos asociado a distensión y dolor abdominal con intolerancia a la alimentación oral en ausencia de una complicación intraabdominal Clavien-Dindo grado III o mayor. Se comparan el grupo con DI del resto (no DI). Resultados: La DI se presentó en el 14,5% de los casos, se resolvió entre 12 y 70 días (en el 50% superó los 30 días), la tasa de reingreso fue 27% y no hubo reoperaciones en este grupo. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos salvo en el tiempo de hospitalizarán y la tasa de reingresos. Discusión: La DI corresponde a un tipo de íleo posoperatorio de gravedad y duración variable que paradojalmente se asocia con la eliminación de altos volúmenes de contenido intestinal por la IA, requiere aporte vigoroso de volumen y electrolitos y en los casos más graves apoyo con nutrición parenteral. El cuadro revierte en plazos variables con manejo conservador. En este estudio no se ha logrado definir un perfil del paciente en riesgo de sufrir esta complicación o factores predictivos de ella.

Background: Diverting loop ileostomy (LI) is commonly performed to protect a distal anastomosis after a low anterior resection. Aim: To investigate the frecuency and clinical features of ileostomic dysfunction (ID) and, eventually, to define a profile of patients at risk of this complicaction. Materials and Method: 103 consecutive patients operated on for rectal cancer were included. ID is defined when the maxime output was more than 1,5 lt/day for three or more consecutive days with biochemical disturbances, associated to abdominal distension and the inability to tolerate oral feeding without postoperative severe complication. Patients with ID were compared with noID group. Results: ID developed in 15 patients, lasting between 12 and 70 days (50% for more then 30 days), the readmission rate was 27% without reoperation in this group. Except for inhospital time and readmission rate, no other difference between both groups were founded. Discussion: ID is a kind of paralitic ileus of variable intensity with paradox high output ileostomy leading to depletion of water and electrolyte imbalance. ID requires reposition of high volumen of fluids and electrolytes and sometimes parenteral nutrition with full recovery in variable periods without invasive treatment. In this study it was not possible to define a patient profile at risk or predictive factores of this complication.

Reoperaciones no programadas en un servicio de cirugía adultos: análisis del protocolo MINSAL / Unscheduled reoperations in adult surgery: analysis of the MINSAL protocol

Resumen Introducción: El análisis de reoperaciones no programadas (RONP) es un indicador de calidad solicitado por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) desde julio de 2010 como una forma de retroalimentar a los equipos quirúrgicos sobre las causas de reintervenciones en cirugía electiva, promoviendo la discusión técnica en una reunión clínica de pares. Objetivo: Evaluar los resultados de un protocolo de RONP en un hospital público docente de alta complejidad. Materiales y Método: Estudio descriptivo que analiza la base de datos prospectiva iniciada en nuestro centro en julio de 2010 incluyendo todos los pacientes reoperados antes de 30 días desde la intervención inicial electiva. El indicador se consideró cumplido si hubo un análisis crítico del caso antes de 15 días desde la fecha de la reintervención y si hay un documento que lo respalda. Resultados: En el periodo de 9,5 años se efectuaron 18.536 intervenciones electivas con una tasa global de RONP de 2,5%. El protocolo se cumplió en el 97% de los casos. Las RONP representan el 45,5% de la mortalidad global de los equipos estudiados en el periodo. Conclusión: El indicador de las RONP nos parece una práctica relevante en el contexto acotado de un servicio y su evolución en el tiempo. No es útil como indicador global de una institución que involucra servicios de adultos y niños con múltiples especialidades no comparables. Para cumplir con el objetivo debe medirse en forma prospectiva, completa, no discriminatoria y sin carácter punitivo. Teóricamente podría retroalimentar la estrategia quirúrgica de los equipos.

Background: Unplanned reoperations (UPRO) after elective surgery was proposed by Ministry of Health (MINSAL) as a quality indicator since 2010. The goal was to promote the discussion between pairs as an effective feedback for the surgical team. Aim: The purpose of this study is to analyze the results of a protocol of UPRO in a high complexity public institution. Materials and Method: The 9.5 years data base starting in July 2010 was analyzed. All reoperations within 30 days of the initial surgery were included. The UPRO indicator was considered fulfilled if the critical discussion of the case occurred in the clinical meeting within 15 days of the reoperation and if there is a document to support it. Results: in the indicated period the rate of UPRO was 2.5% (455 of 18,536 patients) and the protocol was accomplished in 97% of the cases. The stay in hospital and mortality rate in re-operated patients were high, with great differences between the surgical teams. Conclusions: The UPRO indicator is useful as a detailed analysis of postoperative morbidity of specific surgical teams and the changes along the years. Considering the great differences between the procedures in adults and children and the huge variation and complexity of the operations of multiple surgical specialties, it seems not relevant as a global indicator of a General Hospital. The UPRO must be prospective, complete, non-discriminatory and non-punitive. Theoretically UPRO could be useful as a feedback of surgical teams.

Cirugía radical del cáncer del recto localmente avanzado: análisis comparativo de la cirugía laparoscópica con la cirugía abierta / Radical surgery for locally advanced rectal cancer: comparative analysis of laparoscopic surgery with open surgery

Resumen Introducción: El tratamiento estándar del cáncer del recto localmente avanzado (CRLA) actual es multimodal. La cirugía mínimamente invasiva es factible en el manejo de este tumor, aunque existe controversia sobre sus resultados alejados. Objetivo: Comparar los resultados inmediatos y alejados de una serie laparoscópica (CL) con una serie de cirugía convencional (CA) intervenidos por CRLA. Materiales y Método: Revisión retrospectiva de ambas técnicas de abordaje en un periodo de 14 años. Se analiza la morbilidad, los resultados patológicos, la recidiva local y la sobrevida a largo plazo. Para estimar las curvas de sobrevida se utilizó el método de Kaplan-Meier. Para comparar las curvas de sobrevida se usó el test de log-rank. Resultados: Se compara 163 pacientes intervenidos por CL con 164 operados mediante CA. Ambos grupos resultaron equivalentes en cuanto a las variables demográficas, morbilidad perioperatoria y estadios patológicos finales, salvo un menor tiempo de hospitalización en el grupo CL (p = 0,007). Los tumores bajos recibieron radioterapia preoperatoria en el 90% de los casos. La recidiva local global y la sobrevida a largo plazo no muestran diferencias de acuerdo al tipo de abordaje. Al excluir los pacientes con una lesión en el recto superior se aprecia que los tumores de recto bajo tienen peor pronóstico, independiente de la técnica empleada (p = 0,007). Conclusiones: La CL es equivalente a la CA en el manejo multimodal del CRLA. La inclusión de tumores del recto superior tiende a mejorar artificialmente los resultados de la cirugía en cuanto a recidiva local y sobrevida global.

Introduction: Total mesorectal excison and preoperative radiotherapy are important components of multimodal treatment in patients with a low locally advanced rectal cancer. Short-term results of laparoscopic surgery has proven to be safe but oncological results are unclear. Aim: To compare short-term and oncologic outcomes of laparoscopic and open resection of locally advanced rectal cancer operated on in the same period. Materials and Method: A total of 327 patientes with rectal cancer treated by open and laparoscopic curative surgery were retrospectively reviewed. Long-term follow up was compared using Kaplan-Meier curves and survival data were tested by log rank test. Results: Demographic data, levels of carcinoembryonaric antigen, perioperative morbidity and pathologic stages were similar in both groups, except for less inhospital time in laparoscopic group (p = 0.007). Over 90% of middle and low tumors recived preoperative radiotherapy. Local recurrence and overall survival shows no difference between both groups. Low and middle rectal cancer showed worst prognosis than tumors of the high rectum, no matter of type of surgery (p = 0.007). Conclusions: Laparoscopic surgery is non-inferior to open resection for pathological and oncological outcomes. It's not convenient to include on trials lesions located in the high rectum, usually treated with primary surgery as colon cancer.

ELAPE: rol actual en el tratamiento del cáncer de recto bajo / ELAPE: current role in the treatment of low rectal cancer

Resumen En este artículo se discute el origen del concepto ELAPE ( extralevator abdominoperineal excision) en el tratamiento quirúrgico del cáncer del recto bajo, las variantes técnicas asociadas con la resección "cilíndrica", las indicaciones actuales, las limitaciones técnicas asociadas y los resultados publicados en la literatura mundial. Considerando la evidencia actual se propone la utilización en casos seleccionados de acuerdo al estudio clínico y por imágenes, donde la resonancia magnética de la pelvis tiene un rol predominante. La técnica tradicional de la amputación abdominoperineal (comúnmente asociada a Miles) se mantiene como una alternativa válida en el manejo quirúrgico de algunos pacientes con un tumor localmente avanzado del recto bajo.

This article discusses the origin of the ELAPE concept (abdominoperineal excision extralevator) in the surgical treatment of low rectal cancer, the technical variants associated with "cylindrical" resection, current indications, associated technical limitations and the results published in the world literature Considering the current evidence, the use is proposed in selected cases according to the clinical study and imaging, where the magnetic resonance of the pelvis has a predominant role. The traditional abdominal-perineal amputation technique (commonly associated with Miles) remains a valid alternative in the surgical management of some patients with a locally advanced tumor of the lower rectum.

Fístula sigmoido-cervical secundaria a una enfermedad diverticular complicada / Sigmoido-cervical fistula due to diverticular disease

Resumen Introducción: Las fístulas secundarias a una enfermedad diverticular complicada son una indicación formal de cirugía electiva en el 4 a 23% de los casos. Caso Clínico: Se presenta el caso de una mujer de 52 años con antecedentes de una histerectomía subtotal por miomatosis uterina que consulta por cuadro de dolor abdominal en hipogastrio acompañado de fiebre de 4 días de evolución. La tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis describe una diverticulitis complicada con absceso peridiverticular. Tratada con antibióticos con buena respuesta clínica consulta a los 3 meses en nuestro servicio por pérdida de material fecal por vagina. Nueva TC confirma la presencia de una colección perisigmoidea y engrosamiento de la pared vesical. La colonoscopía informa una estenosis franqueable a nivel de sigmoides y se constata salida de gases por vagina. La corrección quirúrgica electiva incluyó una sigmoidectomía abierta con traquelectomía en block, cierre de la cúpula vaginal y anastomosis colorrectal mecánica, con buena evolución posoperatoria, sin recidiva a los 12 meses de seguimiento. La fístula sigmoido-cervical es una complicación rarísima de la enfermedad diverticular complicada que puede ocurrir en pacientes sometidas a una histerectomía subtotal previa. Aunque el diagnóstico de la fístula es clínico, la colonoscopía y la TC permiten descartar otras etiologías. La resección radical del segmento afectado es el tratamiento estándar en pacientes aptos.

Introduction: Diverticular disease is complicated by fistulas in 4% to 23% of patients. Case Report: A woman 52 years-old previously operated on with parcial histerectomy was successfully treated with antibiotics due to diverticulitis complicated with an abscess. Three months later the patient presented with vaginal discharge of faeces. Computed tomography showed wall thickening of sigmoid colon and vesical wall. Colonoscopy exclude cancer and confirmed the exit of gas through vagina. En-bloc resection of the sigmoid colon with traquelectomy with primary anastomosis was performed. The postoperative course was good without recurrence after 12 months of follow up. Sigmoido-cervical fistula is a very rare benign fistula due to diverticular disease. Diagnosis is basically clinic, but tomography and colonoscopy are important to exclude other causes of fistulas. Radical surgery with primary anastomosis is the standard treatment.

Cirugía ambulatoria electiva en patología proctológica: experiencia prospectiva de 14 años en un hospital público docente / Elective ambulatory surgery in proctological pathology: 14 years of prospective experience in a public teaching hospital

INTRODUCCIÓN: Se presenta nuestra experiencia en cirugía ambulatoria en patología proctológica. MATERIALES Y MÉTODO: La serie corresponde al análisis de 1.399 pacientes tratados entre agosto de 2003 y diciembre de 2017 en forma prospectiva, RESULTADOS: Fueron intervenidos por fístula anorrectal (20%), enfermedad hemorroidaria (19%), enfermedad pilonidal sacro coccígea (EPSC) (15%), fisura anal (13%), biopsia rectal quirúrgica o resección local endoanal (12%), condilomas (10%) y otras (10%). La morbilidad inmediata es de un caso, por un hematoma luego de una cirugía por EPSC que requirió hemostasia y cierre primario. La tasa de hospitalización inmediata fue de 0,3% y corresponde a 5 casos de retención aguda de orina. La hospitalización tardía fue de un 1,6% y corresponde a 22 pacientes, hospitalizados por sangrado tardío (9), dolor intratable (9) y fiebre (4). Todos fueron tratados en forma conservadora con resolución entre los 2 y 5 días. No se registra morbilidad mayor en esta serie. CONCLUSIONES: La cirugía ambulatoria en patología proctológica es factible y segura.

INTRODUCTION: We present our prospective experience in ambulatory anorectal surgery between August 2003 and December 2017. MATERIALS AND METHOD: The series corresponds to the analysis of 1399 patients treated between August 2003 and December 2017 prospectively. RESULTS: The etiology of the surgerys were anal fistula (20%), hemorrhoidal disease (19%), sacrococcygeal pilonidal disease (15%), anal fissure (13%), rectal surgical biopsy or local resection (12%), condylomata (10%) and others (10%). The immediate morbidity was seen one case, a hematoma after an EPSC surgery that required hemostasis and primary closure. The immediate hospitalization rate was 0.3% and corresponds to 5 cases of acute urinary retention. The late hospitalization was 1.6% and corresponds to 22 patients, due to late bleeding (9), severe pain (9) and fever (4). All were treated conservatively with resolution between 2 and 5 days. No major morbidity is recorded in this series. CONCLUSION: We concluded that outpatient surgery in proctologic pathology is feasible and safe.

Fístulas colónicas de origen diverticular / Colonic fistulas of diverticular origin

INTRODUCCIÓN: La enfermedad diverticular de colon sigmoides representa la principal causa de fistulización del colon a órganos vecinos. OBJETIVO: Describir variables clínicas y terapia quirúrgica de esta entidad. MATERIALES Y MÉTODO: Revisión retrospectiva de los casos de fístulas colónicas de origen diverticular (FCD) operados en forma electiva en un centro terciario. RESULTADOS: En un periodo de 30 años se realizó cirugía resectiva por una FCD en 49 pacientes. Los órganos más afectados fueron la vejiga en 33 casos (68%) y la vagina en 6 (12%). La cirugía efectuada fue la sigmoidectomía en 48 casos (5 con una ileostomía de protección) y una operación de Hartmann. La vía de abordaje fue laparoscópica en 4 pacientes y la morbilidad global de la serie fue 20%, sin mortalidad. Con un seguimiento promedio de 87 meses (extremos 16-178) no hubo casos de recidiva de la fístula. CONCLUSIONES: La FCD representa el 26% de los casos intervenidos por una enfermedad diverticular de colon sigmoides, lo que probablemente refleja un diagnóstico tardío. La fístula colovesical (FCV) es la fístula más común por esta causa y en la mitad de los casos tienen una presentación silenciosa. Las fístulas colovaginales ocurren en mujeres histerectomizadas. La cirugía resectiva del colon en pacientes con riesgo normal es la cirugía estándar con buenos resultados a corto y largo plazo. La cirugía laparoscópica es factible y segura especialmente en los casos de FCV.

BACKGROUND: Fistula formation is a well-known complication of diverticular disease (FCD). AIM: Determine the clinical presentation and surgical management of this kind of fistulas. MATERIALS AND METHODS: Retrospective revision of all consecutive scheduled cases operated on in a terciary public centre in a thirty-years period. RESULTS: Forty-nine patients with a segmental resection of sigmoid colon were analized. Colovesical fistulas were the most common type (n = 33), followed by colovaginal (n = 6). Resection with anastomosis was performed in 48 cases and Hartmann type operation in one. Laparoscopic procedure was made in 4 cases without conversion. Complication rate was 20% and two patients were reoperated on, without mortality in this series. Follow up showed no case of recurrence. CONCLUSIONS: FDC represent 26% of cases operated on in our series. Colovesical fistula is the most common type, followed by colovaginal fistula in histerectomized women. Resection and primary anastomosis should be the treatment of choice in average risk patients with acceptable morbidity and good long-term results. Laparoscopic approach is safe, specifically in patients with colovesical fistulas.

Operación de Bascom para el tratamiento de la enfermedad pilonidal sacrococcígea abscedada: experiencia inicial / Bascom operation for the treatment of abscessed pilonidal sacrococcygeal disease: initial experience

Resumen Introducción: Una de las formas de presentación de la enfermedad pilonidal sacrococcígea (EPSC) es el absceso, para el que existen distintas alternativas de tratamiento. Objetivo: Presentar nuestra experiencia con la técnica de Bascom para el tratamiento de la EPSC abscedada. Material y Método: Serie prospectiva, consecutiva y no aleatoria. Incluye todos los pacientes mayores de 15 años que presentan un absceso o supuración masiva al momento de la cirugía. Resultados: La serie corresponde a 10 pacientes, 7 de género masculino. No se encuentran los factores de riesgo reconocidos por la literatura como riesgo de EPSC. Ocho pacientes mejoran completamente en un período máximo de 18 días y 2 presentan supuración persistente, por lo que se considera fracaso del tratamiento. Estos son sometidos a una segunda cirugía con otra técnica, con curación de la enfermedad. Conclusión: La técnica de Bascom es sencilla, segura y ofrece una curación de un 80% en un período corto de cicatrización.

Introduction: One of the form of presentation of the sacral coccygeal pilonidal disease is the abscess, for this cases there are various treatment alternatives. Objective: We present our experience with Bascom technique for the treatment of pilonidal abscess. Material and Method: Prospective, consecutive, non-randomized series. It includes all patients older than 15 years who have an abscess or mass discharge at the time of surgery. Results: The series consists of 10 patients, 7 males. They are not risk factors recognized in the literature as risk of pilonidal disease. Eight patients completely better within a maximum period of 18 days and two with persistent discharge by what is considered treatment failure. They were subjected to a second surgery treatment with another technique with good results. Conclusion: Bascom's technique is simple, safe and offers a 80% cure in a short period of healing.

Tratamiento de la enfermedad hemorroidaria con desarterialización y pexia guiada por doppler (THD®): experiencia inicial / Treatment of haemorrhoidal disease with desarterialization and fixing guided by Doppler

Resumen Introducción: La enfermedad hemorroidaria puede ser tratada de múltiples formas. Una alternativa es la ligadura de las ramas terminales de la arteria rectal y pexia de los paquetes guiados por Doppler (THD®). Objetivo: Presentar nuestra experiencia inicial con esta técnica. Material y Método: Serie prospectiva, consecutiva, no aleatoria. Incluye a los pacientes tratados por enfermedad hemorroidaria que no responde al manejo no quirúrgico. Resultados: La serie corresponde a 11 pacientes, 7 de género masculino. Todos fueron operados en forma ambulatoria. El tiempo quirúrgico promedio fue de 35 min y la evaluación del dolor posoperatorio inmediato no superó un EVA de 3 en todos los pacientes. El seguimiento promedio es de 12 meses y solo un paciente requirió una ligadura con banda elástica por sangrado hemorroidario. Conclusión: La técnica de ligadura y pexia guiada por Doppler es sencilla, con buenos resultados iniciales y con mínimo dolor posoperatorio.

Introduction: Hemorrhoidal disease can be treated by many surgical options. One of them are Transanal Haemorroidal Dearterialization (THD®). Objective: To present our initial experience with this technique. Material and Methods: Prospective, consecutive, non-random series. It includes patients treated for haemorrhoidal disease unresponsive to no operative management. Results: The series consists of 11 patients, 7 male gender. All were operated on an outpatient basis. The average operating time was 35 minutes and the immediate post-operative pain assessment did not exceed an AVS of 3 in all patients. The average follow up was 12 month. Only one patient needed a rubber band ligation for hemorrhoidal bleeding control. Conclusion: The THD technique is simple, with good initial results and minimal post-operative pain.

Alternativas quirúrgicas en el manejo de la fístula rectovaginal: experiencia de 25 años / Surgical procedures for rectovaginal fistula: 25-years experience

Antecedentes: La fístula rectovaginal (FRV) es una patología de origen muy variado y el tratamiento representa un verdadero desafío terapéutico. No existen estudios prospectivos que orienten sobre el manejo de estas lesiones. Objetivo: Evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de las pacientes con una FRV. Material y método: Estudio descriptivo retrospectivo en el cual se incluyen todas las pacientes intervenidas en un periodo de 25 años. Resultados: Se trata de 63 pacientes con una FRV, la mitad secundaria a una neoplasia y un 27% secundaria al tratamiento radiante de tumores pélvicos. El trauma local y las FRV postoperatorias representan el 28% de los casos. El abordaje de la FRV fue abdominal en 26 pacientes (41%), resecando la FRV neoplásica en 11 y efectuando una cirugía reconstructiva en 15 actínicas. En 17 pacientes con una FRV por persistencia tumoral solo se efectuó una desfuncionalización proximal. De las 5 pacientes con una FRV iatrogénica, en 4 se logró el cierre espontáneo mediante una ostomía transitoria y los 7 casos de FRV posparto fueron reparadas con un abordaje local con resultados satisfactorios en 6. Conclusiones: En este estudio el abordaje local de la FRV se utilizó en 12 casos; el 33% (21/63) de los casos necesitó una ostomía definitiva y en el 40% de las fístulas complejas se logró el cierre de la fístula con conservación esfinteriana. Las series de FRV publicadas son muy heterogéneas, probablemente debido a patrones de referencia muy variables, lo que hace muy difícil realizar un análisis comparativo.

Background: Rectovaginal fistula (RVF) is a distressing condition with no generally accepted standard surgical management. Aim: To assess results of surgery for RVF. Material and method: This is a descriptive retrospective analysis of 63 patients operated on consecutively for RVF in a period of 25 years. Results: Halve of the cases were secondary to a pelvic malignancy and 27% due to radiotherapy of pelvic tumors. RVFs were associated with local (obstetrical) trauma and postsurgical complications in 28% of the cases. High RVFs were approached through abdominal procedures in 26 patients (41%), including radical resection of the primary tumor in 11 cases and coloanal sleeve anastomosis procedure in 15 patients with a RVF due to pelvic radiation. Seventeen patients with persistent pelvic tumors after radiotherapy and/or surgery were handled with a colostomy or ileostomy to improve quality of life. Four of five cases with postsurgical RVF closed spontaneously with a proximal colostomy and, in seven patients with obstetrical RVF, an advancement flaps were performed, with success in 6. Conclusions: In this study local repair of RVF was employed in 12 cases, one third of the cases needed a permanent ostomy, and 40% of the complex cases of RVF were successfully repaired with sphincter preservation. Comparisons with other studies are precluded because of heterogeneity of published RVF series, probably due to different patterns of reference.

Tasa de reingreso no programado en cirugía colorrectal electiva / Hospital readmission rates in complex colorrectal surgery

Background: Non programmed hospital readmission rates are a quality indicator of colorectal surgery. Aim: To analyze the causes of readmission of patients subjected to surgical procedures including intestinal anastomoses. Material and Methods: Analysis of a database of patients subjected to elective intestinal anastomoses in a period of 10 years. All non-programmed readmissions that occurred within 30 days after patient discharge were analyzed. Results: Overall non-programmed readmission rate was 7 percent and it was due to medical causes in 55 percent of patients. Nine percent of readmitted patients required a new surgical intervention. The figure among patients readmitted due to surgical causes, was 20 percent. Sixty one percent of patients were admitted at less than six days after discharge and 84 percent at less than 10 days. A non-programmed readmission duplicated the total hospitalization lapse and triplicated the rates of new surgical procedures. Conclusions: In this series of patients, the only predictor of a non-programmed readmission was the need for reoperation during the first admission.

Antecedentes: La readmisión no programada de un paciente operado es un evento frecuente en la práctica quirúrgica y se considera un indicador de calidad de la atención. El objetivo de este estudio es revisar las causas relevantes de reingreso en nuestro medio, establecer una tasa (TR) que permita una comparación prospectiva de los resultados y, eventualmente, identificar factores de riesgo modificables. Pacientes y Método: Se incluyen todos los pacientes sometidos a cirugía mayor electiva con una anastomosis intestinal en un período de 10 años. Se define como readmisión la re-hospitalización no planificada en el período de 30 días a contar del alta del paciente categorizada como causa médica o quirúrgica. Para el análisis estadístico se empleó el test de regresión logística. Resultados: La TR en la serie fue 7 por ciento (56/791), el 55 por ciento son por causa médica. La tasa de re-operación global durante el reingreso fue 9 por ciento (5/56), cifra que se eleva al 20 por ciento (5/25) en el grupo con alguna causa quirúrgica de re-admisión. El 61 por ciento de los pacientes reingresan antes de los 6 días del egreso y el 84 por ciento antes de los diez días. Un reingreso no planificado duplica el tiempo total de hospitalización (9 vs 19 días; p = 0,001) y casi triplica la tasa de reoperación (p = 0,001). Conclusión: En nuestra serie el único factor de riesgo de un reingreso fue el antecedente de una reoperación durante la cirugía índice. La TR es un indicador complejo y los factores predictivos de una re-hospitalización son motivo de controversia.

Tratamiento quirúrgico de la colitis grave por Clostridium difficile / Surgical treatment of severe Clostridium difficile colitis

Introduction: Clostridium difficile infection is the most common healthcare associated infection (HCAI). In few severe cases it may need surgical treatment. Objectives: To show the results of a series treated by us. Materialand Methods: Retrospective descriptive series of patients treated for severeC. difficile colitis from 2010 to 2013. Results: The series corresponds to 6 patients in whom severe C. difficile colitis was demonstrated. All had significant co-morbidities or had undergone major surgical procedures prior to infection. All showed a leukocyte count of 15,000 and hadclinical or radiological evidence of colitis. Five patients were receiving specific treatment without success. The surgery performed was a total colectomy with ileostomy and closure of the rectal stump. The major morbidity was found in 4 patients with extended hospital stay for more than 15 days. Surgical mortality was two cases. Two patients were reconstituted and one of them had a second C. difficile infection in post operative with successful treatment. Conclusion: Colitis is a severe complication of C. difficileinfection. The most recommended surgery is still total colectomy withoutanastomoses. Surgical mortality remains high despite advances in intensive care so HCAI control is essential in preventing it.

Introducción: La infección por C. difficile es la más frecuente de las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS). En algunos casos muy graves puede ser necesario el tratamiento quirúrgico. Objetivos: Mostrar los resultados de la serie tratada por nuestro grupo. Material y Método: Serie retrospectiva descriptiva de los pacientes operados por colitis grave por C. difficile desde el 2010 al 2013. Resultados: La serie corresponde a 6 pacientes en los que se demostró la presencia de una colitis grave por C.difficile. Todos presentaban comorbilidades importantes o habían sido sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores previos a la infección. Los estudios de laboratorio mostraban un recuento de leucocitos sobre 15.000 y evidencia clínicao radiológica de colitis en todos los casos. Cinco pacientes se encontrabanrecibiendo tratamiento específico sin éxito. La cirugía efectuada fue una colectomía total con ileostomía terminal y cierre del muñón rectal. La morbilidad mayor se encuentra en 4 casos con prolongación de la estadía hospitalaria por sobre los 15 días. La mortalidad quirúrgica es de dos casos. Dos pacientes ya fueron reconstituidos, uno de ellos presentó una segunda infección por C. difficile en el post operatorio, tratada exitosamente. Conclusión: La colitis es una complicación grave de la infección por C. difficile. La cirugía más aceptada continúa siendo la colectomía total sin anastomosis. La mortalidad quirúrgica continúa alta, pese a los adelantos en la terapia intensiva por lo que el control de las IAAS es fundamental en su prevención.

Caracterización anátomo-clínica de la fístula fisuraria / Clinical and anatomical features of fissure-associated anal fistulae

Background: Fissure-associated anal fistulae are not recognized in Parks classification and are probable underdiagnosed. Aim: To characterize these types of fistulae and describe their surgical management and long term results. Material and Methods: Review of medical records of a proctology surgical team. Identified patients were contacted by telephone to know their long term fate. Results: Twenty patients aged 29 to 59 years (70 percent males), with fissure-associated anal fistulae were operated between 1998 and 2011. These corresponded to 4 percent of all ano-rectal fistulae operated in the period. A fistulectomy was performed in 65 percent of patients and a fistulotomy in the rest. In 50 percent of patients, internal lateral sphicterotomy was also performed. Follow-up information was obtained in 80 percent of patients, 71 months (range 7-169) after surgery. No relapses or reoperations were recorded. Two female patients referred occasional gas incontinence, not affecting their quality of life. Conclusions: Considering the trajectory of fissure-associated anal fistulae, they do not affect the sphincter. The usual surgical treatment has a good long term prognosis, except in patients with active fissures, sphincter hypertonia or stenosis.

La fístula fisuraria (FF) es una fístula subcutánea no reconocida en la clasificación de Parks, probablemente existe un sub-diagnóstico de esta entidad. Objetivo: Caracterizar esta entidad desde el punto de vista anátomo-clínico, describiendo el manejo quirúrgico efectuado y sus resultados a largo plazo. Material y Método: Revisión retrospectiva de la base de datos de cirugía proctológica de nuestro hospital entre los años 1998-2011, con encuesta telefónica para conocer los resultados funcionales alejados. Resultados: Se intervinieron 20 FF, correspondientes al 3,9 por ciento del total de fístulas anorrectales operadas en el período (70 por ciento hombres), con una edad promedio de 47 años (extremos 29-59). Se realizó una fistulectomía en 65 por ciento de los casos y una fistulotomía en el resto. Se asoció esfinterotomía lateral interna (ELI) en la mitad de los casos. Se completó seguimiento en 80 por ciento de los pacientes, con un promedio de 71 meses (extremos 7-169), sin recidivas de la fístula ni reoperaciones. Dos pacientes de sexo femenino con ELI refieren incontinencia ocasional a gases, que no afecta su calidad de vida. Conclusión: Dado el trayecto de la FF, la fistulectomía no afecta el aparato esfinteriano y tiene un buen pronóstico a largo plazo con el tratamiento quirúrgico habitual. No es necesario adicionar una ELI, salvo en pacientes con fisura activa y/o marcada hipertonía esfinteriana y/o estenosis moderada.

Cecostomía amplia: una alternativa de protección de una anastomosis colorrectal baja en cáncer de recto / Enlarged cecostomy as an alternative for the protection of low colorrectal anastomoses

Background: Loop ileostomy, usually used as protection for low colorrectal anastomoses, has a significant number of complications. Aim: To assess the results of a new technique, called enlarged cecostomy for anastomotic protection. Material and Methods: The enlarged cecostomy technique, described herein, was applied to 12 consecutive patients, subjected to a radical resection for a low rectal cancer. Most procedures were performed after a neo-adjuvant therapy. The results obtained in these patients were compared with similar series of patients in whom a loop ileostomy was performed. Results: 4 low anterior resections and 8 ultra-low anterior resections were performed among patients subjected to enlarged cecostomy (11 laparoscopic). Among patients subjected to loop ileostomy, 8 low anterior resections and 4 ultra-low anterior resections were performed (4 laparoscopic). The execution lapse for enlarged cecostomy was 15 minutes and for loop ileostomy, 25 minutes. Patients subjected to cecostomy had a lower hospitalization time. This was because 4 patients had a dysfunction of the loop ileostomy. The degree of diversion was complete in 11 patients subjected to enlarged cecostomy. The ostomy was closed in 7 patients subjected to loop ileostomy and the same number of patients subjected to enlarged cecostomy. Conclusions: Enlarged cecostomy is a valid protection alternative for patients operated for low rectal cancer. It is easier to perform than loop ileostomy.

Antecedentes: La ileostomía en asa (IA) se utiliza en forma habitual como protección de una anastomosis colorrectal baja, técnica que se asocia a una morbilidad no despreciable. El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de una técnica alternativa con los mismos fines de protección denominada cecostomía amplia (CA). Pacientes y Método: Se describe en detalle la técnica de la CA, que se aplica en 12 pacientes consecutivos sometidos a una resección radical por cáncer de recto bajo, la mayoría luego de neoadyuvancia. Se compara esta serie con una serie similar de pacientes en los cuales se utilizó como protección una IA. Resultados: Se realizaron 4 RAB y 8 RAUB en el grupo CA (11 por vía laparoscópica) y 8 RAB y 4 RAUB (4 por laparoscopía). El tiempo de ejecución promedio de la CA fue 15 min versus 25 min de la IA. La única diferencia estadísticamente significativa fue el tiempo de hospitalización a favor de la cecostomía (p < 0,001), lo que se explica por la disfunción ileostómica en 4 pacientes sometidos a una IA. El grado de desfuncionalización fue completo en 11 pacientes con una CA. Se efectuó el cierre de la ostomía en 14 pacientes (7 en cada grupo) con un tiempo de hospitalización promedio de 3,5 días (extremos 2-5) para el grupo CA y 5,3 días (extremos 4-8) para el grupo IA (p < 0,05). Conclusión: la CA se aprecia como una alternativa válida como método de protección de una anastomosis colorrectal en pacientes intervenidos por un cáncer de recto bajo, con algunas ventajas sobre la IA por la facilidad en la ejecución y en el cierre y probablemente una reducción de la morbilidad específica. Se requiere un estudio aleatorio con un número mayor de pacientes para confirmar estos resultados.

Pioderma gangrenoso gigante de curso fulminante asociado a enfermedad inflamatoria intestinal / Giant pyoderma gangrenosum associated with an inflammatory bowel disease

Background: Pyoderma gangrenosum (PG) is an uncommon neutrophilic dermatosis that presents as an inflammatory and ulcerative disorder of the skin. Case report: We report a 23 years old male subjected to a total colectomy and ileostomy due to a toxic megacolon associated with an inflammatory bowel disease. Ten months later, he suffered an infected abdominal wall dehiscence after a surgical intervention for a bowel obstruction. The patient presented confluent ulcerated skin lesions surrounding the ileostomy and drainage sites, associated with severe malaise and without response to antimicrobial treatment. Presuming the presence of a giant and fulminant pyoderma gangrenosum associated with Crohn's disease, the patient was treated with adrenal steroids and immunosuppressive agents. One month later an enterocutaneous fistula appeared. Thereafter the patient experienced a slow but progressive recovery with a complete healing of the skin lesion and closure of enterocutaneous fistula after four years of immunosuppressive and anti-tumor necrosis factor treatment. The basis of the treatment of this patient was the use of immunosuppressive agents.

Introducción: El pioderma gangrenoso (PG) es una enfermedad cutánea crónica, probablemente de etiología autoinmunitaria, que se manifiesta en la mayoría de los casos como una úlcera dolorosa. Caso clínico: Se presenta el caso de un paciente de 23 años sometido a una colectomía total e ileostomía por megacolon tóxico asociado a una enfermedad inflamatoria intestinal. A los 10 meses, tras una intervención por obstrucción intestinal presenta una infección con dehiscencia de la pared abdominal y grandes zonas ulceradas confluentes peri-ileostómicas y en el sitio del drenaje, en el contexto de un grave compromiso del estado general que no responde a múltiples esquemas antibióticos. Por la forma clínica de presentación, el diagnóstico de esta condición fue elusivo. Con la colaboración de un equipo multidisciplinario y el diagnóstico presuntivo de pioderma gangrenoso (PG) gigante de curso fulminante asociado a una enfermedad de Crohn, se inicia corticoterapia asociado a inmunosupresores, que cambia el curso ominoso de la enfermedad, logrando una recuperación lenta pero progresiva del estado general y una cicatrización completa de la pared abdominal luego de 4 años de tratamiento y el cierre de una fístula entero-cutánea que surge en la evolución de la ulceración central. Conclusiones: Los pilares del tratamiento en este inusual caso de PG fueron la corticoterapia asociada a inmunosupresores en la fase aguda de la enfermedad, seguida de un agente biológico inhibidor del factor de necrosis tumoral (infliximab) en la fase de mantención.